受診表の一部

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<pxd paper-type="a4" title="受診表" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink" name="Pxd">
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         <text x="50%" y="160" font-size="80" text-anchor="middle" letter-apacing="20">受診表</text>
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            <text y="120">2016/07/21(木)18:51</text>
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         <line stroke="#696969" x1="100" x2="2000" y1="1852" y2="1852" />//麻酔・注射
         <line stroke="#696969" x1="100" x2="2000" y1="1902" y2="1902" />//特異体質
         <line stroke="#696969" x1="100" x2="2000" y1="2102" y2="2102" />//内科的病気
         <line stroke="#696969" x1="100" x2="2000" y1="2202" y2="2202" />//外科的病気
         <line stroke="#696969" x1="100" x2="2000" y1="2252" y2="2252" />//輸血
         <line stroke="#696969" x1="100" x2="2000" y1="2302" y2="2302" />//感染症
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    <text y="205" font-size="40">
       <tspan x="120" dy="50" textlength="240">患者様名</tspan>
       <tspan x="400"></tspan>

       <tspan x="900"></tspan>
       <tspan x="1300">性別　</tspan>
       <tspan x="1500">生年月日 //</tspan>
   </text>

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      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">住　　所</tspan>
      <tspan x="400">〒</tspan>
      <tspan x="0700"></tspan>

      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">電話番号</tspan>
      <tspan x="400">--</tspan>
      <tspan x="0700">携帯電話 --</tspan>

      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">ご紹介者</tspan>
      <tspan x="400"> </tspan>
      <tspan x="1150">ホームページをご覧になりましたか？ </tspan>
<tspan x="120" dy="50" textlength="240">当院を何で</tspan><tspan class="row0">知りましたか</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="0640">ご職業</tspan>
      <tspan x="400">【電話】--</tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">　勤務先</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="0740">身長・体重</tspan>
      <tspan x="400"> cm kg 　血圧 / mmHg</tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">当院ご利用は</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">内容</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="1340">歯周病</tspan>
      <tspan x="400">歯周病と言われたことがありますか？</tspan><tspan x="1400"></tspan>
      <tspan x="400" dy="50">過去に歯周病の治療を受けたことがありますか？</tspan><tspan x="1400"></tspan>
      <tspan x="400" dy="50">過去に歯周病の手術を受けたことがありますか？</tspan><tspan x="1400"></tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="1490">痛み方</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="1640">抜歯異常</tspan>
      <tspan x="120" dy="50">　　（）</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="1740">最後の治療</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">顎と親知らず</tspan>
      <tspan x="400">顎が痛くなったことが【】</tspan>
      <tspan x="400" dy="50">親知らずが痛んだことが【】</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="1890">麻酔・注射</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="1940">特異体質</tspan>
      <tspan x="120" dy="50">　　（）</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="2190">　　（）</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="2140">内科的病気</tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="2240">外科的処置</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="2290">輸血</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="2340">感染症</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" textlength="240" y="2440">ご希望は</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">範囲は</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">時間・曜日</tspan>
      <tspan x="400">　曜日[]</tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">特別の事</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">喫煙の習慣</tspan>
      <tspan x="400"></tspan>
      <tspan x="120" dy="50" textlength="240">お酒は</tspan>
      <tspan x="400"></tspan></text>
   <text x="50%" y="2850" font-size="35" text-anchor="middle" letter-apacing="30">Copyright (C) 2013 System-CAN All Rights Reserved.</text>
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